유대현/나경선 내과 - 류마티스 관절염

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류마티스질환
류마티스관절염

증상
진단
치료

류마티스관절염은 만성 전신성 염증질환으로 대칭성, 다발성의 관절염과 이에 따른 관절의 손상 및 변형이 생기는 질환입니다. 우리 나라의 경우 전 인구 중의 약 1% 정도가 류마티스 관절염으로 고생하고 있을 것으로 예측됩니다. 류마티스 관절염은 남성보다 여성에서 3배정도 많이 발생하며, 대개 20~40대에 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

류마티스관절염의 증상 이미지

류마티스관절염은 현재까지 질환 특이적 임상상이나 검사방법이 없습니다. 현재 임상에서는 진단을 위해 임상양상과 혈청검사, 방사선소견의 조합으로 진단을 하게 되며 결과적으로 의사의 임상경험이나 질병의 시기별로 임상양상에 따라 진단이 달라질 수도 있습니다.

실제 임상에서는 병력과 관절의 진찰 소견이 중요하며 무엇보다도 염증성인 관절'염'(arthritis)과 비염증성인 관절'통'(arthralgia)의 구분이 중요합니다. 관절'염' 은 관절부위가 부어있고(swelling) 열감(warmth)이 있으며 압통(tenderness)이 존재하는 것 입니다. 관절염의 소견이 확인되면 다음으로 류마티스관절염의 임상양상인 아침에 한시간이상 지속되는 손관절의 뻣뻣함, 3군데 이상에서 생기는 다발성 관절염, 손관절에 발생, 대칭적 발생양상, 팔꿈치 등에 생기는 류마티스결절 등을 확인하는 것이 필요합니다.

혈청학적 검사로는 전통적으로 류마티스인자(rheumatoid factor)를 많이 이용합니다. 류마티스인자는 환자의 75%정도에서 양성소견을 보입니다. 류마티스인자의 수치가 높을 경우 류마티스관절염의 예후가 좋지 않음을 암시하며 혈관염 등 관절 이외 증상이 생길 가능성이 많습니다. 정상인에서도 류마티스인자가 5%정도에서 양성으로 나오며 B형 간염, 결핵, 바이러스감염, 유육종증 등 여러 질환에서도 양성을 보일 수 있습니다. 결론적으로 류마티스인자는 류마티스관절염 진단에 보조적 역할을 하며 류마티스관절염 진단도구로 특이적이지 않으므로 너무 의존하면 안됩니다.

최근에는 류마티스인자 이외에 새로운 표지자항체로서 CCP항체(anti-cyclic citrullinated peptide antibody)검사가 사용되고 있으며 진단의 민감도와 특이성이 류마티스인자에 비해 우수해 진단에 많은 도움을 주고 있습니다. 국내에서는 아직 보험급여대상이 아니어서 검사비가 다소 비쌉니다.

그 이외에 질환 특이적이지는 않지만 급성 반응기 물질인 CRP(C-reactive protein, C반응단백), ESR (erythrocyte sedimentation rate, 적혈구 침강속도) 등이 활동성 관절염시 증가되어 질환활성도를 예측할 때 도움을 줍니다. 간혹 관절염이 비전형적인 양상으로 나타난 경우 MRI, 뼈스캔, 근골격계 초음파 등의 검사를 할 수 있으며 필요시는 관절활액천자 및 분석, 관절활막생검을 할 수 있습니다.

감별할 질환으로는 전신루푸스, 건선관절염, 통풍, 손의 골관절염, 척추관절염, 재발성 류마티스 등이 있겠습니다.

류마티스관절염은 활막의 염증 및 이로 인한 골 및 연골의 손상을 특징으로 하는 만성 염증성 질환으로 증상이 있는 질병 발생 초기부터 관절 손상이 진행됩니다. 따라서 치료의 목표는 통증과 염증을 감소 시키는 것뿐 아니라, 골과 연골 등의 손상을 억제하여 기능을 유지하고 장애 발생을 예방하는 데에 있습니다.

과거에 단계적으로 약제를 추가하는 소위 피라미드 개념(step up, 증상이 나빠지면 약제를 첨가하는 방법)의 치료에서 최근에는 조기에 여러 약제를 병합 투여하여 강력한 치료를 시행하는 역피라미드개념으로 바뀌었습니다(step down, 증상이 좋아지면 약을 줄이는 방법). 그 이유는 류마티스 관절염은 발병 후 2년 내에 약 60~70%에서 골미란(관절 뼈가 깎여 나가는 현상)이 발생하고, 일단 관절의 파괴가 진행하기 시작하면 병의 진행을 억제하기가 어렵기 때문입니다. 결과적으로 항류마티스제제는 증상이 생긴지 2-3개월 내 사용하는 것이 좋고, 복합하여 사용했을 때 항류마티스제제의 효과가 증강됩니다. 이들 약제의 적절한 조합으로 많은 환자에서 만족할 만한 치료 효과를 얻을 수 있습니다.

비스테로이드성 항염제(NSAIDs). 류마티스 관절염에서는 특징적으로 아침강직(조조강직)이란 현상이 생깁니다. 즉, 아침에 깨어나서 부터 손가락이나 손목을 비롯한 관절이 뻣뻣하게 굳는 현상입니다. 손가락 마디가 뻣뻣해지고 손이 부어서 손을 쥐었다 폈다를 잘 못하게 되는 현상이 일어납니다. 그래서 아침에 도저히 일어나기가 힘든 경우가 많다고 호소합니다. 이 현상은 보통 아침에 1시간 이상 지속되고 질환이 악화될수록 지속시간이 길어져서 질환의 활성도와 관련이 있습니다. 더 진행되면 손가락의 중간 마디와 손가락 허리관절의 여러 관절이 빨갛게 붓고, 뜨끈뜨끈해지며, 만지면 아프게 되는 전형적인 관절염이 발생됩니다. 이러한 관절염은 여러 곳으로 옮겨 다니면서 발생될 수 있습니다.

스테로이드제. 스테로이드는 현존하는 약제 중에서 가장 강력하고 효과적인 염증 억제제이며 일부 보고에서는 관절염으로 인한 관절 파괴 예방 효과, 즉 치료 효과도 있다고 합니다. 류마티스관절염의 치료에 있어 스테로이드는 가능한 소량으로 유지하고 항류마티스제제의 효과가 나타나기 전 염증을 조절하는 가교치료 (bridge therapy)의 의미로서 이용하여야 합니다. 대부분 저용량의 스테로이드로 조절이 잘 됩니다. 관절증상이 심한 경우 정맥주사로 주입하는 스테로이드 충격요법이 가능하고, 한두 관절에 염증이 국한되는 경우 관절강내 주사치료도 가능합니다.

항류마티스제 (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs). 항류마티스제제의 특성으로는 치료 후 수주에서 수개월 후에 치료 효과가 발생한다. 진통 작용이 없으므로 비스테로이드성 항염제 혹은 적은 양의 스테로이드와 함께 투여해야 한다. 관절 파괴를 막는 효과가 있어 병의 초기에 사용하고 꾸준하게 사용해야 한다. 다양한 부작용이 있으므로 장기 투여 시에는 투여하는 약제의 부작용을 잘 알고 추적 검사해야 한다. 환자의 증상에 따라 단독 혹은 병용치료가 가능하다.

장기간 스테로이드를 사용할 때 부작용이 많이 생기며, 이 부작용들은 대개 용량 및 사용 기간에 비례하여 많이 나타납니다. 정도가 비교적 경미한 부작용인 피부 얇아짐과 쿠싱모양 외모가 있을 수 있고, 심한 부작용들인 척추 압박골절, 백내장 같은 증상들이 장기간 사용시 발생할 수도 있습니다. 특히 장기간 스테로이드제제를 사용하는 경우에는 골다공증 예방에 관심을 기울여야 합니다.

치료약의 선택에 있어 환자의 나이, 상태, 경제적 능력, 심한 정도, 동반질환 등 고려 사항이 너무 많기 때문에 어떤 한가지 약이 일률적으로 류마티스 관절염 치료에 좋다고 정리할 수는 없습니다. 최근 들어 관절염에 대한 관심이 높아지고 안전하고 좋은 약들이 많이 나오므로 정확한 조기진단 후 치료를 하면 류마티스 관절염 환자에 도움을 줄 수 있습니다. 발생됩니다. 이러한 관절염은 여러 곳으로 옮겨 다니면서 발생될 수 있습니다.